접 수 일	20 . . .
접수번호	20 -

입  학  지  원  서

1. 이용자 인적사항

성 명	(한글)	성 별		남 ․ 여	사 진 (3㎝×4㎝)
생 년 월 일	( 세)	수급여부
장 애 명		중복장애
최종 학력 (전공과 포함)	(학교구분) 특수학급 · 특수학교 · 일반학교
	(학 교 명) 년 월 학교 졸업
현 주 소	(우: )
연 락 처	휴대폰(본인):		휴대폰(보호자):
e-mail 주소
약복용 유무	□ 유 (종류 : ) □ 무

2. 가족사항 (본인은 제외)

관계	성명	연령	연락처	비고
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3. 지원동기

상기인은 노원발달장애인평생교육센터에 입학을 지원합니다.

2022년      월      일

지원자 성명 :                 ( 인 )

학부모 성명 :                 ( 인 )

노원발달장애인평생교육센터장 귀하

지원자 인 적 사 항	이 름							성 별			남 ․ 여
	생년월일		( 세)
	약복용 유무		□ 유 (종류: 방법: 1 일 회 아침․점심․저녁) □ 무
	최종학력		년 월 ( )고등학교 졸업 년 월 ( )복지관 ( )과정
일상생활 영역	읽고/ 쓰기	□ 가능 □ 다소어려움 □ 어려움		지시 이해		□ 가능 □ 다소어려움 □ 어려움				의사 표현 정도		□ 가능 □ 다소어려움 □ 어려움
	식사	□ 편식 □ 골고루 섭취		화장실		□ 스스로 수행 □ 부분적 도움 □ 전적인 도움				개인 위생 관리		□ 가능 □ 다소어려움 □ 어려움
		□ 스스로 먹음 □ 도움필요
지역사회 영역	대중 교통	□ 가능 □ 다소어려움 □ 어려움		화폐 활용		□ 가능 □ 다소어려움 □ 어려움				귀가		□ 단독 □ 보호자동반 □ 기타
약물복용	□유 □무
	종류: 방법: 1일 회(아침·점심·저녁) 복용이유:
	종류: 방법: 1일 회(아침·점심·저녁) 복용이유:
	종류: 방법: 1일 회(아침·점심·저녁) 복용이유:
강점 (특기사항)
행동특성 (도전적행동)	행동 유형	□자해(자주/가끔) □타해(자주/가끔) □기물파손(자주/가끔) □기타( )			행동 지원		□지원 □관찰		<행동특성>

기  초  조  사  서

상기인은 노원발달장애인평생교육센터에 입학을 지원합니다.

2022년      월      일

지원자 성명 :                 ( 인 )

학부모 성명 :                 ( 인 )

노원발달장애인평생교육센터장 귀하

개인정보 활용 및 제공 동의서

노원발달장애인평생교육센터는 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 「장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률」 제22조에 의거하여, 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공하기 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 장애인 본인 또는 보호자가 직접 서명하여 주시기 바랍니다.

활용ㆍ제공 내용

▶ 성명, 생년월일(필요시 주민등록번호 공개), 장애유형 및 등급, 주소, 연락처, 국민기초생활보장수급여부, 가족관계 등 초기 면접시 수집한 개인정보

▶ 교육활동 과정상 기록된 진행사항 및 결과에 포함된 정보

활용ㆍ제공 목적

▶ 교육활동 관련 전산시스템 정보 입력

▶ 교육활동 과정상 필요한 서류 제출

▶ 교육활동 관련 사례관리 및 각종 회의 자료 작성

▶ 국가기관 또는 지자체 등에 교육활동 실적 및 성과 제출

▶ 유관기관의 공문 등에 의거한 재활정보기록 열람 또는 서비스 의뢰

▶ 서비스 중복 지원 여부 조회

▶ 외부기관 예산지원신청 등을 위한 근거자료 제출

※ 이 외 목적과 내용으로 개인정보가 활용되고 제공될 시 사전에 별도로 동의를 구합니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 센터의 보다 나은 교육활동 제공과 정책수립을 위해 위 목적과 내용에 따라 노원발달장애인평생교육센터가 개인정보를 수집, 활용하고 제공하는 것에 동의합니다.

_______________________________________________________________________________________________

□동의        □동의하지 않음

20   년     월     일

보호자(이용자)	(인/서명)
확인자	(인/서명)

추가 개인정보 활용ㆍ제공 동의

▶ 교육활동 과정상 기록된 진행사항 및 결과에 포함된 사진 및 동영상 자료 활용 ․ 제공

- 기관 홍보를 목적으로 한 매체(홈페이지, 소식지, SNS) 공개

□동의        □동의하지 않음

보호자(이용자)	(인/서명)
확인자	(인/서명)

※ 동의자는 이용자 또는 보호자 등의 법정대리인이 됩니다.

※ 확인자는 본 개인정보의 활용 및 제공을 담당하는 직원 또는 팀장이 됩니다.